Коленный сустав — самое уязвимое место у спортсменов. Огромные нагрузки, резкие движения, повороты, прыжки, приземления — все это испытывает колено на прочность. Неудивительно, что спортивные травмы колена занимают первое место среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата у атлетов.

Проблема спортивных травм не только в самой травме, но и в последствиях. Неправильное лечение, недостаточная реабилитация или слишком раннее возвращение в спорт могут поставить крест на спортивной карьере и привести к раннему артрозу. Поэтому спортивная медицина выработала четкие протоколы диагностики, лечения и реабилитации.

Какие структуры колена страдают чаще всего

В коленном суставе при занятиях спортом повреждаются разные структуры, но есть самые уязвимые места.

Передняя крестообразная связка.

Это самая знаменитая спортивная травма. Связка рвется при резкой остановке с поворотом, при приземлении после прыжка, при ударе по колену. Механизм типичен для футбола, баскетбола, горных лыж. Характерный признак — хлопок в момент травмы, затем резкая боль, быстро нарастающий отек и чувство нестабильности («колено выскальзывает»).

Мениски.

Повреждаются при скручивании голени при фиксированной стопе. Боль локализуется по линии сустава, часто возникает блокада — невозможность полностью разогнуть ногу. Отек нарастает медленнее, чем при разрыве связок.

Медиальная коллатеральная связка.
Травмируется при прямом ударе по наружной поверхности колена. Боль возникает с внутренней стороны, отек локальный. Часто сочетается с повреждением мениска.

Связка надколенника и сухожилие квадрицепса.

Так называемое «колено прыгуна» — хроническое заболевание, связанное с перегрузкой разгибательного аппарата. Боль в нижней части коленной чашечки при прыжках и приседаниях.

Хрящ.

Повреждения хряща часто сопутствуют разрывам связок или возникают при прямых ударах. Может отслоиться кусочек хряща, который начинает свободно плавать в суставе, вызывая блокады.

Виды спорта и типичные травмы

• Футбол. Разрывы крестообразной связки и менисков (особенно при игре на синтетических покрытиях).
• Баскетбол и волейбол. Травмы связки надколенника, разрывы крестообразной связки при приземлении.
• Горные лыжи. Классическая травма — разрыв передней крестообразной связки и медиального мениска.
• Бег. Синдром илиотибиального тракта, тендиниты, стресс-переломы, хондромаляция надколенника.
• Единоборства. Повреждения связок при ударах и захватах, вывихи.

Диагностика: от осмотра до МРТ

• Осмотр. Опытный спортивный врач проводит специальные тесты: Лахмана, передний выдвижной ящик, тесты на мениски. Часто диагноз можно поставить уже на этом этапе.
• Рентген. Обязателен для исключения переломов и оценки состояния суставной щели.
• МРТ. Золотой стандарт диагностики. Томография показывает состояние связок, менисков, хряща, наличие жидкости. По МРТ планируют операцию.

Лечение: консервативное или оперативное

Выбор метода лечения зависит от тяжести травмы, вида спорта и уровня спортсмена.

Консервативное лечение.

Применяется при неполных разрывах связок, небольших повреждениях мениска (особенно в «красной зоне», где есть кровоснабжение), тендинитах. Включает покой, холод, противовоспалительные препараты, физиотерапию, затем постепенное начало ЛФК. Важно не торопиться.

Хирургическое лечение.

Показано при полных разрывах крестообразной связки (особенно у молодых спортсменов), блокирующих разрывах мениска, нестабильности сустава, неэффективности консервативного лечения. Операции делают артроскопически, через проколы, что минимизирует травму тканей.

Реабилитация — ключевой этап

В спортивной медицине реабилитация важна не меньше, чем сама операция. Именно от нее зависит, вернется ли спортсмен на прежний уровень.

Реабилитация проходит несколько этапов.

• Острая фаза. Снятие отека, борьба с болью, пассивные движения в суставе.
• Восстановление движений. Достижение полной амплитуды сгибания и разгибания.
• Укрепление мышц. Особенно квадрицепса и мышц задней поверхности бедра.
• Нейромышечный контроль. Упражнения на равновесие, координацию, проприоцепцию.
• Возвращение к спорту. Бег, прыжки, специфические для вида спорта движения, затем участие в тренировках.

Сроки возвращения в спорт: после артроскопии мениска — 1–2 месяца, после пластики крестообразной связки — 6–9 месяцев, иногда до года.

Стволовые клетки — одна из самых обсуждаемых и противоречивых тем в современной медицине. Вокруг них много шума, надежд и откровенных спекуляций. В ортопедии стволовые клетки пытаются использовать для восстановления хряща, костей, связок. Но пока метод остается скорее экспериментальным, чем рутинным, и имеет как сторонников, так и противников.

Чтобы понимать реальные возможности и ограничения, нужно разобраться, что такое стволовые клетки, откуда их берут и что они могут на самом деле.

Что такое стволовые клетки

Стволовые клетки — это «сырой материал» организма, его строительный резерв. Главное их свойство — они могут превращаться в разные типы клеток: хрящевые, костные, мышечные, жировые, нервные. Это называется дифференцировкой.

Когда мы рождаемся, стволовых клеток в нашем организме много. Именно благодаря им ребенок растет, а ткани восстанавливаются после травм. С возрастом количество стволовых клеток уменьшается, они теряют активность и уже не так эффективно справляются с регенерацией.

Задача стволовой терапии — доставить в поврежденное место свежие, активные стволовые клетки, чтобы они запустили или усилили процесс восстановления.

Откуда берут стволовые клетки

Существует два основных источника: собственные клетки пациента и донорские клетки.

Собственные клетки пациента (аутологичные).

• Из костного мозга. Делают пункцию тазовой кости под наркозом, забирают костный мозг, из которого выделяют стволовые клетки. Метод болезненный, но дает достаточное количество клеток.
• Из жировой ткани. Делают мини-липосакцию, забирают немного жира, обрабатывают его специальным образом и выделяют клетки. Менее болезненно, чем пункция кости.
• Плюсы: нет риска иммунного отторжения, нет этических проблем. Минусы: нужно делать две процедуры (забор и введение), клетки пожилого пациента могут быть не очень активными.

Донорские клетки (аллогенные).

• Берут у здоровых доноров, чаще всего из пуповинной крови или плаценты (это послеродовой материал, который обычно утилизируют).
• Плюсы: клетки молодые и активные, готовый продукт, можно использовать сразу. Минусы: риск иммунного отторжения (хотя и небольшой), теоретический риск передачи инфекций, этические вопросы.

Где пытаются применять стволовые клетки в ортопедии

• Артроз крупных суставов. Самое популярное направление. В коленный или тазобедренный сустав вводят стволовые клетки в надежде, что они восстановят разрушенный хрящ.
• Локальные дефекты хряща. Например, после травмы, когда повредился небольшой участок хряща.
• Остеонекроз (аваскулярный некроз) головки бедра. Стволовые клетки вводят в зону омертвения, чтобы стимулировать восстановление кости.
• Ложные суставы и замедленное сращение переломов. Клетки добавляют в зону перелома для активации костеобразования.
• Тендиниты и повреждения связок. Для ускорения заживления.

Что говорят научные исследования

Пока данные клинических исследований противоречивы. Есть работы, показывающие улучшение: уменьшение боли, увеличение подвижности, замедление прогрессирования артроза. Но нет убедительных доказательств, что стволовые клетки могут полностью восстановить утраченный хрящ и заставить его расти заново.

В большинстве случаев речь идет не о полном восстановлении, а о временном улучшении, отсрочке операции и улучшении качества жизни. Хрящ, если он уже разрушен, не восстанавливается до нормы ни при каких методах лечения.

Риски и нерешенные проблемы

Метод далек от совершенства, и есть серьезные вопросы, на которые пока нет ответов.

• Контроль дифференцировки. Как заставить стволовую клетку стать именно хрящевой, а не костной или, не дай бог, опухолевой?
• Выживаемость. Большинство введенных клеток погибает в первые дни после инъекции. Они не приживаются, а просто «отдают команду» организму начать регенерацию и умирают.
• Онкологический риск. Стволовые клетки могут теоретически дать начало опухоли. На практике такой риск минимален, но полностью исключить его нельзя.
• Стоимость. Процедура очень дорогая и редко покрывается страховкой или ОМС.
• Регуляторика. Во многих странах использование стволовых клеток строго ограничено и разрешено только в рамках клинических исследований. В России тоже есть законодательные ограничения.

Реальность и перспективы

Пока стволовые клетки в ортопедии — это не волшебная таблетка, а перспективный метод, который еще предстоит изучить. Для пациента это значит, что предлагать стволовые клетки как гарантированное лечение от артроза — как минимум нечестно. Метод может помочь, а может и нет, чуда ждать не стоит.

Но наука движется вперед, и через 10–20 лет мы, возможно, будем лечить артроз уколами стволовых клеток так же routinely, как сегодня лечим инфекции антибиотиками.

PRP-терапия — это метод лечения, при котором в поврежденные ткани вводят обогащенную тромбоцитами плазму крови самого пациента. Название происходит от английского Platelet Rich Plasma. Звучит сложно, но смысл прост: берут кровь, обрабатывают ее, выделяют полезную фракцию и вкалывают туда, где нужно заживление.

Метод стал популярен благодаря спортсменам. Звезды футбола, баскетбола, тенниса восстанавливались после травм с помощью PRP, и об этом заговорили все. Сегодня это рутинная процедура в ортопедии, спортивной медицине и травматологии.

Механизм действия: как работают тромбоциты

Тромбоциты — это клетки крови, которые в первую очередь отвечают за свертывание. Когда мы порезались, именно тромбоциты образуют сгусток и останавливают кровотечение. Но у них есть и другая, не менее важная функция: они выделяют факторы роста.

Когда происходит травма, тромбоциты приходят в поврежденное место и запускают процесс восстановления. Они выделяют специальные белки, которые «командуют» другим клеткам: делиться, строить новый коллаген, проращивать новые сосуды, убирать омертвевшие ткани. Факторы роста — это природные сигналы, заставляющие организм восстанавливаться.

В PRP-терапии мы создаем высокую концентрацию тромбоцитов (в 5–10 раз выше нормы) и вводим ее точно в место повреждения. Ткани получают мощный сигнал: «Начинай регенерацию!».

Этапы процедуры

Процедура относительно простая и занимает около часа. Она проводится амбулаторно, госпитализация не требуется.

• Забор крови. У пациента берут кровь из вены, как для обычного анализа. Обычно достаточно 20–50 мл, в зависимости от того, сколько суставов планируется лечить.
• Центрифугирование. Кровь помещают в специальную пробирку и ставят в центрифугу. При вращении тяжелые компоненты (эритроциты) оседают на дно, а легкая плазма с тромбоцитами поднимается вверх. Через 10–15分钟 врач забирает нужную фракцию.
• Активация. Иногда в полученную плазму добавляют специальный активатор (обычно хлорид кальция), чтобы тромбоциты начали выделять факторы роста быстрее.
• Введение. Полученную плазму вводят в сустав, в сухожилие, в мышцу — туда, где нужно лечение. Инъекцию делают под контролем УЗИ, чтобы попасть точно в цель.

При каких заболеваниях помогает PRP-терапия

PRP-терапия эффективна при многих ортопедических проблемах, особенно на ранних стадиях.

• Артрозы коленных, тазобедренных, плечевых суставов. Улучшает питание хряща, уменьшает боль, замедляет разрушение. Особенно эффективна на 1–2 стадии.
• Тендиниты и энтезиты. Воспаление сухожилий: ахиллова, локтевого, плечевого, коленного.
• Разрывы связок и мышц. Ускоряет заживление частичных разрывов.
• Плантарный фасциит (пяточная шпора). Снимает воспаление и стимулирует восстановление фасции.
• Болезнь Шлаттера. У подростков помогает быстрее справиться с воспалением.
• Длительно незаживающие раны и язвы. Стимулирует образование новой ткани.
• Остеоартрит мелких суставов.

Преимущества метода

• Безопасность. Используется собственная кровь пациента. Нет риска аллергических реакций, отторжения, заражения инфекциями (ВИЧ, гепатит).
• Минимальная инвазивность. Просто укол, не требуется разрезов и наркоза.
• Биологичность. Мы не вставляем чужеродное, а стимулируем свои собственные ресурсы организма.
• Длительный эффект. После курса инъекций улучшение может держаться от 6 месяцев до года.
• Быстрое восстановление. Пациент возвращается к обычной жизни сразу после процедуры.

Недостатки и ограничения

• Не помогает на поздних стадиях. Если хрящ уже полностью разрушен и кости трутся друг о друга, PRP бесполезна. Нужно протезирование.
• Требует курса. Обычно нужно сделать 2–4 инъекции с интервалом в 1–2 недели.
• Нельзя при онкологии. Факторы роста могут теоретически стимулировать и опухолевые клетки.
• Нельзя при инфекциях. Введение плазмы в гнойный очаг противопоказано.
• Низкие тромбоциты. Если у человека исходно мало тромбоцитов, процедура будет малоэффективна.

Эффективность: что говорят исследования

Мнения врачей о PRP различаются. Одни считают ее панацеей, другие относятся скептически. Истина, как всегда, посередине. Многочисленные исследования показывают, что PRP действительно работает при правильных показаниях и на правильных стадиях. Она не вырастит новый хрящ там, где его уже нет, но может отсрочить операцию на годы, улучшить качество жизни и значительно уменьшить боль.

Реабилитация после травм и операций раньше выглядела однообразно: пациент несколько раз в день занимался с инструктором, делал сгибания-разгибания, ходил по коридору. Этого часто было недостаточно. Мышцы слабели, движения восстанавливались медленно, пациент терял мотивацию. Сегодня на помощь приходят роботы.

Роботизированная реабилитация — это использование высокотехнологичных устройств, которые помогают пациенту восстанавливать движения. Роботы не заменяют врача, но делают процесс эффективнее.

Преимущества роботов

• Точность дозирования. Робот знает, сколько раз нужно согнуть ногу, с какой амплитудой и с каким усилием. Это исключает перегрузки.
• Биологическая обратная связь. Пациент видит на экране, как работает его мышца или сустав. Это мощный стимул: человек старается выполнить движение лучше.
• Длительность занятий. Робот не устает. Можно заниматься часами.
• Игровая форма. Многие комплексы превращают реабилитацию в игру. Надо управлять самолетиком или ловить рыбку.
• Объективная оценка. Робот собирает данные: угол сгибания, сила мышц, объем движений. Врач видит динамику в цифрах.

Виды роботизированных устройств

• Экзоскелеты. Внешние каркасы, которые надеваются на пациента. Помогают стоять и ходить людям с параличом ног после инсульта или травмы позвоночника. Экзоскелет поддерживает вес тела и задает правильную программу ходьбы.
• Роботизированные тренажеры. Устройства для ног и рук, которые пассивно или активно сгибают и разгибают суставы. Используются после эндопротезирования, травм, инсультов.
• Тренажеры с биологической обратной связью. Пациент сидит перед экраном и пытается выполнить движение. Датчики регистрируют даже слабые мышечные сокращения и превращают их в движение персонажа на экране.
• Виртуальная реальность. Пациент надевает шлем и погружается в виртуальный мир, где должен выполнять задания. Мозг активнее включается в работу.

Кому показана

• После эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов.
• После травм и операций на связках.
• При последствиях инсультов и травм спинного мозга.
• При болезни Паркинсона.
• У детей с детским церебральным параличом.

Ударно-волновая терапия — это метод лечения, при котором на больное место воздействуют акустическими волнами высокой энергии. Процедура безболезненна или терпима, не требует наркоза и разрезов. Аппарат генерирует волны, которые проникают через кожу и работают глубоко в тканях.

Метод пришел в медицину из литотрипсии — дробления камней в почках. Заметили, что ударная волна не только разрушает камни, но и лечит сухожилия.

Механизм действия

Ударная волна вызывает в тканях микровибрацию и микроповреждения на клеточном уровне. Организм воспринимает это как сигнал к действию и запускает процессы восстановления.

• Разрушение фиброзной ткани и кальцинатов. Волна дробит патологические образования, которые не рассасываются сами.
• Улучшение кровообращения. В зоне воздействия открываются новые капилляры, кровь начинает лучше поступать к тканям.
• Стимуляция выработки коллагена. Клетки активнее строят новую соединительную ткань.
• Снятие боли. УВТ снижает чувствительность нервных окончаний и блокирует передачу болевых импульсов.
• Противовоспалительное действие. Уменьшается отек и воспаление.

Показания

УВТ эффективна при болезнях, где есть хроническое воспаление, фиброз или обызвествление тканей.

• Пяточная шпора. Самое частое показание. УВТ разрушает костный вырост и кальцинаты в фасции. Эффективность до 90%.
• Локтевой эпикондилит («локоть теннисиста»).
• Тендиниты и тендовагиниты. Воспаление ахиллова сухожилия, надостной мышцы плеча.
• Болезнь Шлаттера у подростков.
• Контрактура Дюпюитрена на ранних стадиях.
• Триггерные точки и миофасциальный синдром.
• Ложные суставы и замедленное сращение переломов.

Как проходит процедура

Процедура простая и занимает 15–20 минут.

• Врач находит больное место, часто ориентируясь на жалобы и данные УЗИ.
• На кожу наносят специальный гель для лучшего прохождения волны.
• Аппарат прижимают к телу и начинают воздействие. Интенсивность волн подбирают индивидуально.
• Во время процедуры чувствуются легкие удары или вибрация. Может быть слегка больно, но терпимо.
• Курс лечения обычно состоит из 3–5 сеансов с интервалом в несколько дней.

Противопоказания

• Онкологические заболевания в зоне воздействия.
• Беременность.
• Нарушения свертываемости крови, прием антикоагулянтов.
• Инфекции и гнойные процессы в зоне воздействия.
• Детский возраст (зоны роста не должны подвергаться воздействию).
• Наличие кардиостимулятора.

Трехмерная печать произвела революцию в ортопедии. Раньше хирург мог выбирать только из готовых типоразмеров имплантов, которые выпускает завод. Если у пациента была нестандартная анатомия или большой дефект кости, приходилось подстраиваться. Сегодня можно напечатать имплант, который идеально подходит конкретному человеку.

Индивидуальные импланты уже спасли тысячи пациентов, которым раньше предлагали только ампутацию или тяжелую инвалидность.

Технология создания

Процесс создания индивидуального импланта состоит из нескольких этапов.

• Компьютерная томография. Пациенту делают КТ с тонкими срезами. Получают трехмерную модель кости с точностью до долей миллиметра.
• 3D-моделирование. На компьютере инженеры вместе с хирургом создают модель будущего импланта. Учитывают все анатомические особенности, форму кости, места крепления мышц. На этом этапе можно виртуально «примерить» имплант и спланировать операцию.
• Печать. Модель отправляют на 3D-принтер. Чаще всего используют титановый порошок. Лазер или электронный луч послойно сплавляет порошок, создавая точную копию компьютерной модели.
• Постобработка. Напечатанный имплант очищают, стерилизуют и отправляют в клинику.

Области применения

• Онкология. При удалении опухолей кости остаются огромные дефекты. Индивидуальный имплант точно повторяет форму удаленной кости и позволяет сохранить конечность.
• Реконструкция таза. Тазобедренный сустав и вертлужная впадина имеют сложную форму. При их разрушении стандартные импланты не всегда можно зафиксировать.
• Челюстно-лицевая хирургия. Восстановление нижней челюсти, скуловой кости, орбиты глаза. Здесь важна не только функция, но и внешность.
• Сложные ревизионные операции. Когда стандартный эндопротез уже нельзя поставить из-за дефицита кости, печатают индивидуальную конструкцию.
• Тяжелая травма. При оскольчатых переломах с дефектами кости.

Преимущества

• Идеальное соответствие. Имплант повторяет анатомию пациента. Не нужно ничего подгибать, подпиливать, подбирать.
• Сокращение времени операции. Хирург уже знает, куда и как ставить имплант.
• Лучшая фиксация. Имплант плотно прилегает к кости, нагрузка распределяется равномерно.
• Пористая структура. 3D-печать позволяет создавать поверхность, в которую врастает кость.
• Сложные формы. Можно напечатать имплант любой геометрии.

Недостатки и ограничения

• Время изготовления. На создание уходит от 2 до 6 недель. При неотложных состояниях это долго.
• Стоимость. Индивидуальная печать дороже серийного производства.
• Опыт хирурга. Нужна команда, умеющая работать с 3D-моделированием.
• Юридические вопросы. Индивидуальные импланты проходят другую процедуру регистрации.

Разная длина ног встречается довольно часто. У большинства людей разница в пределах одного сантиметра и никак не ощущается. Организм умеет компенсировать такие мелочи: наклоном таза, легким искривлением позвоночника, подворотом стопы. Но когда разница становится больше, компенсаторные механизмы дают сбой. Появляются боли в спине, суставах, нарушается походка, развивается сколиоз.

Проблема в том, что человек годами может лечить остеохондроз или артроз, не подозревая, что причина банальна — одна нога короче другой.

Причины укорочения

Причины делятся на две большие группы: врожденные и приобретенные.

Врожденные причины.

• Недоразвитие костей бедра или голени.
• Дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра.
• Пороки развития стопы.
• Заболевания нервной системы, влияющие на рост конечности.

Приобретенные причины.

• Травмы. Переломы, особенно внутрисуставные и с повреждением зон роста у детей. Если перелом сросся с укорочением, нога становится короче.
• Инфекции. Остеомиелит в детстве может разрушить зону роста, и кость перестанет расти.
• Операции. Некоторые оперативные вмешательства на суставах могут привести к укорочению.
• Заболевания суставов. Коксартроз или гонартроз в запущенной стадии разрушают сустав, и нога укорачивается за счет исчезновения суставного хряща.
• Неврологические болезни. Полиомиелит, детский церебральный паралич.

Клинические проявления

Симптомы зависят от величины разницы.

• Разница до 1 см. Человек обычно ничего не замечает. Организм легко компенсирует небольшой перекос.
• Разница 1–2 см. Появляется асимметрия таза. При ходьбе человек слегка прихрамывает на короткую ногу. Быстрее наступает усталость. Может возникать боль в пояснице и тазобедренном суставе.
• Разница более 2 см. Хромота становится явной. Формируется компенсаторный сколиоз. Появляются боли в спине, шее, суставах ног. Со временем развиваются артрозы из-за неравномерной нагрузки.

У детей разница в длине ног может привести к серьезным нарушениям осанки и формированию стойких деформаций.

Диагностика

• Измерение сантиметровой лентой. Врач измеряет расстояние от костных ориентиров. Метод дает приблизительные цифры.
• Подкладывание досок. Пациент стоит, а под более короткую ногу подкладывают доски разной толщины до тех пор, пока таз не выровняется. Это и есть необходимая высота коррекции.
• Рентгенография. Самый точный метод. Делают снимок всей конечности с линейкой и точно измеряют длину каждой кости.
• КТ или 3D-исследование. Применяется при сложных деформациях и планировании операций.

Методы коррекции

Выбор метода зависит от величины разницы, причины и возраста пациента.

Консервативные методы.

• Ортопедические стельки. При разнице до 2 см часто достаточно индивидуальной стельки с компенсацией высоты.
• Подпяточники. Используются при небольшой разнице, особенно у пожилых людей.
• Ортопедическая обувь. При разнице 2–4 см изготавливают обувь с утолщенной подошвой на короткую ногу. Это полностью скрывает дефект и восстанавливает биомеханику ходьбы.

Хирургические методы.

• Удлинение ноги. Кость пересекают, накладывают аппарат Илизарова и постепенно растягивают (1 мм в день). После достижения нужной длины аппарат фиксирует кость до сращения. Плюсы: можно добиться любой длины. Минусы: длительное ношение аппарата, риск инфекции.
• Укорочение длинной ноги. У более длинной ноги удаляют участок кости, затем фиксируют отломки пластиной. Применяется у взрослых. Минусы: человек становится ниже ростом.
• Эпифизеодез (у детей). Искусственно закрывают зоны роста на более длинной ноге. Короткая нога продолжает расти, и со временем длина выравнивается. Нужен точный расчет времени операции.
• Эндопротезирование. При разнице, вызванной разрушением сустава, установка эндопротеза позволяет компенсировать длину за счет подбора нужного размера импланта.

Диабетическая стопа — это комплекс изменений, которые происходят в стопе у пациентов с сахарным диабетом. Из-за высокого уровня сахара страдают нервы (нейропатия) и сосуды (ангиопатия). Человек перестает чувствовать боль, а кровоснабжение тканей ухудшается. Любая мозоль, потертость или мелкая ранка превращается в ворота для инфекции, которая быстро распространяется и может привести к гангрене и ампутации.

Проблема диабетической стопы в том, что пациент часто не замечает проблемы. Нога не болит — значит, все в порядке. А через неделю он приходит к врачу с почерневшим пальцем, который уже нельзя спасти.

Что происходит со стопой при диабете

Под воздействием высокого сахара развиваются три основных процесса.

• Диабетическая нейропатия. Поражаются нервные окончания. Человек перестает чувствовать боль, температуру, прикосновения. Он может наступить на гвоздь, обжечься, натереть ногу неудобной обувью и не заметить этого. Боль — защитный механизм. Когда его нет, болезнь развивается незаметно.
• Диабетическая ангиопатия. Сосуды становятся жесткими, сужаются, кровоток ухудшается. Кожа и мягкие ткани недополучают кислород и питание. Любая ранка заживает очень плохо, потому что нет ресурсов для восстановления.
• Инфекция. Из-за нейропатии пациент не замечает ранку. Из-за ангиопатии она не заживает. В открытую рану попадают бактерии, начинается нагноение. Инфекция быстро распространяется на кости и сухожилия.

Формы диабетической стопы

Врачи выделяют три основные формы, хотя часто они сочетаются.

• Нейропатическая форма. Преобладает поражение нервов. Стопа теплая на ощупь, пульс на артериях прощупывается. Но чувствительности нет. Характерный признак — язва на подошве в месте наибольшего давления. Пациент ходит, не чувствуя боли, и язва постоянно травмируется.
• Ишемическая форма. Преобладает поражение сосудов. Стопа холодная, бледная или синюшная, пульс на стопе не прощупывается. Боль появляется при ходьбе и проходит в покое. Язвы возникают на пальцах или краях стопы.
• Смешанная форма. Есть и нейропатия, и ангиопатия. Самый тяжелый вариант.

Симптомы, требующие внимания

Пациентам с диабетом нужно ежедневно осматривать свои ноги. Повод для срочного обращения к врачу.

• Любая ранка, потертость, мозоль, которая не заживает больше нескольких дней.
• Покраснение, отек, гнойные выделения из раны.
• Изменение цвета кожи (почернение, посинение участка стопы).
• Повышение температуры без видимой причины.
• Неприятный запах от ноги.

Лечение диабетической стопы

Лечение всегда комплексное и требует участия нескольких врачей: эндокринолога, хирурга, ортопеда.

• Нормализация сахара. Без этого условия все остальное бесполезно. Пока сахар высокий, раны заживать не будут. Пациенту корректируют дозы инсулина или таблеток, переводят на строгую диету.
• Разгрузка стопы. Чтобы язва зажила, на нее нельзя наступать. Используют специальные разгрузочные башмаки, костыли, инвалидное кресло.
• Обработка раны. Хирург удаляет омертвевшие ткани, гной, обрабатывает рану антисептиками. Используют современные раневые покрытия.
• Антибиотики. При инфицировании назначают антибиотики широкого спектра, часто внутривенно.
• Восстановление кровотока. При ишемической форме делают ангиографию и, если нужно, восстанавливают кровоток в сосудах.
• Хирургическое лечение. При глубоких поражениях: удаление омертвевших тканей, резекция части кости, ампутация (если спасти конечность нельзя).

Профилактика

Пациент с диабетом должен соблюдать простые правила всю жизнь.

• Ежедневно осматривать стопы. Если трудно нагибаться, использовать зеркало или просить помощи родственников.
• Мыть ноги ежедневно теплой водой и тщательно вытирать, особенно между пальцами.
• Использовать увлажняющий крем, но не наносить его между пальцами.
• Носить удобную обувь без швов, которая не давит. Обуваться только сидя, проверяя рукой, нет ли внутри посторонних предметов.
• Никогда не ходить босиком.
• Не парить ноги, не использовать грелки.
• При первых признаках проблемы обращаться к врачу, не заниматься самолечением

Септический артрит — это гнойное воспаление сустава, вызванное бактериями. Состояние относится к неотложным в ортопедии. Счет идет на часы: если вовремя не убрать гной, хрящ разрушается за несколько дней, а инфекция может распространиться по организму и вызвать сепсис. Проблема в том, что на ранних стадиях септический артрит легко спутать с обострением артроза или травмой.

Пути проникновения инфекции

Бактерии могут попасть в сустав разными способами.

• Прямое попадание. Открытая травма, укол в сустав без соблюдения стерильности, хирургическая операция — все это открывает ворота для инфекции.
• Гематогенный путь. Инфекция заносится с током крови из другого очага: больной зуб, хронический тонзиллит, фурункул, пневмония. Бактерии циркулируют в крови и оседают в суставе.
• Контактный путь. Если рядом с суставом есть гнойная рана, абсцесс или остеомиелит кости, инфекция переходит на сустав напрямую.

Группы риска

Некоторые пациенты имеют повышенный риск развития септического артрита.

• Люди с ревматоидным артритом. Их суставы уже изменены и более уязвимы для инфекции.
• Пациенты с сахарным диабетом. У них снижен иммунитет и хуже кровоснабжение тканей.
• Пациенты после эндопротезирования. Искусственный сустав — идеальная среда для размножения бактерий.
• Люди с ослабленным иммунитетом. Прием гормонов, химиотерапия, ВИЧ-инфекция.
• Пациенты с хроническими инфекциями в организме.

Клиническая картина

Симптомы септического артрита развиваются остро и быстро нарастают.

• Боль. Резкая, сильная, распирающая. Любое движение в суставе причиняет нестерпимую боль. Человек не может наступить на ногу или пошевелить рукой.
• Отек. Сустав быстро увеличивается в размерах, становится отечным, кожа над ним натягивается.
• Покраснение и жар. Кожа над суставом краснеет и становится горячей на ощупь. Почти всегда повышается температура тела, появляется озноб.
• Нарушение функции. Сустав блокируется, любые движения невозможны из-за боли.

У пожилых людей и пациентов с диабетом симптомы могут быть смазанными. Температуры может не быть, боль не такой острой. Это опасная ситуация — диагноз ставят поздно.

Диагностика

При подозрении на септический артрит счет идет на часы. Диагностика должна быть быстрой.

• Пункция сустава. Главный и самый срочный метод. Врач вводит иглу в полость сустава и забирает жидкость. Если там гной (мутная, желтая или зеленая жидкость), диагноз практически ясен. Жидкость отправляют на посев, чтобы определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
• Анализы крови. В крови резко повышены лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок. Это признаки острого воспаления.
• Рентген и МРТ. На ранней стадии они малоинформативны, но помогают оценить состояние костей и исключить другие заболевания.

Лечение

Лечение септического артрита всегда проводится в стационаре. Оно состоит из двух обязательных компонентов.

Хирургическое лечение.

• Артроскопия. Через проколы вводят камеру и инструменты, промывают сустав большим количеством жидкости, удаляют гной и некротические ткани.
• Артротомия. Открытая операция, когда сустав вскрывают разрезом. Применяется при запущенных процессах или когда артроскопия невозможна.
• После операции в суставе оставляют дренажи, чтобы гной не скапливался снова.

Антибиотикотерапия.

• Сразу после пункции, еще до получения результатов посева, назначают антибиотики широкого спектра. Их вводят внутривенно.
• После того как станет известно, какой именно микроб вызвал инфекцию, антибиотик меняют на более целенаправленный.
• Лечение антибиотиками длится 4–6 недель и дольше.

Иммобилизация. Сустав фиксируют ортезом или лонгетой, чтобы обеспечить покой и уменьшить боль.

Осложнения и прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Сустав удается сохранить, функция восстанавливается. При позднем обращении возможны тяжелые последствия.

• Деструкция хряща. Гной разрушает хрящ за считанные дни. После этого развивается тяжелый пост инфекционный артроз.
• Остеомиелит. Инфекция переходит на кость, вызывая ее гнойное расплавление.
• Сепсис. Инфекция попадает в кровь и разносится по всему организму. Это угрожающее жизни состояние.
• Анкилоз. Сустав срастается, движения в нем полностью исчезают.

Коксартроз — это артроз тазобедренного сустава. Этот сустав — главный несущий элемент скелета. Он принимает на себя вес всего тела и обеспечивает ходьбу, бег, приседания. Когда он начинает разрушаться, каждый шаг превращается в пытку. Человек не может нормально спать, обуться, сесть в машину.

Коксартроз коварен тем, что долгое время маскируется под другие болезни. Боль может отдавать в пах, в ягодицу, в колено или в поясницу. Пациенты годами лечат «остеохондроз» или «воспаление седалищного нерва», а проблема совсем в другом месте. К моменту, когда диагноз становится очевидным, сустав часто уже разрушен настолько, что помочь может только операция.

Почему разрушается тазобедренный сустав

Причин несколько, и от них зависит стратегия лечения.

Первичный коксартроз (возрастной). Возникает без видимой причины, чаще после 50 лет. Связан с возрастными изменениями, нагрузкой и наследственностью. Обычно бывает двусторонним.

Вторичный коксартроз. Развивается на фоне конкретных проблем:

• Врожденные заболевания. Дисплазия тазобедренного сустава (недоразвитие сустава) — одна из главных причин раннего артроза. Если сустав с рождения был нестабилен, он износится гораздо быстрее.
• Травмы. Переломы шейки бедра, вертлужной впадины. Даже после правильно сросшегося перелома хрящ может начать разрушаться.
• Асептический некроз головки бедра. Омертвение головки из-за нарушения кровоснабжения. Может быть после приема гормонов, злоупотребления алкоголем, травм.
• Воспалительные заболевания. Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева.

Как это болит: симптомы по стадиям

• Первая стадия. Боль возникает только после нагрузок: долгой ходьбы, бега, ношения тяжестей. Локализуется не всегда в самом суставе — может отдавать в пах, в ягодицу или в колено. Это частая ловушка: человек начинает лечить колено, а проблема в бедре. После отдыха боль проходит. На рентгене изменения минимальны.
• Вторая стадия. Боль становится сильнее и появляется уже при обычной ходьбе. Может отдавать в бедро и колено. Появляется хромота, человек начинает щадить ногу. Сложно надеть обувь, закинуть ногу на ногу. Мышцы ягодицы и бедра начинают слабеть, атрофироваться. На рентгене видно сужение суставной щели.
• Третья стадия. Боль мучает постоянно, даже ночью. Человек не может спать на больном боку. Походка сильно нарушена, приходится пользоваться тростью. Нога укорачивается за счет подвывиха головки, мышцы бедра «усыхают». На снимке суставной щели почти нет, головка деформирована.

Лечение без операции: можно ли обойтись

На первой и начале второй стадии операция не обязательна. Консервативное лечение направлено на то, чтобы максимально отсрочить эндопротезирование.

Медикаментозная терапия.

• Нестероидные противовоспалительные препараты. Снимают боль и воспаление. Используются курсами при обострениях.
• Хондропротекторы. Эффективны только на самых ранних стадиях, когда хрящ еще есть. Дальше они бесполезны.
• Миорелаксанты. Снимают мышечный спазм, который усиливает боль.

Внутрисуставные инъекции.

• Глюкокортикоиды. Применяются только при сильном воспалении, когда в суставе скапливается жидкость. Часто колоть нельзя.
• Гиалуроновая кислота. Улучшает скольжение, питает хрящ, уменьшает боль. Эффективна на ранних стадиях.

Лечебная физкультура.

• Укрепление мышц бедра и ягодиц. Это единственный способ реально разгрузить сустав.
• Упражнения в положении лежа и стоя, без прыжков и ударной нагрузки.
• Плавание и аквааэробика — лучший вариант.

Образ жизни.

• Снижение веса. Лишние килограммы — главный враг тазобедренного сустава.
• Использование трости при ходьбе. Трость в руке, противоположной больному суставу, снижает нагрузку на 30–40%.
• Исключение бега, прыжков, ношения тяжестей.

Хирургическое лечение: эндопротезирование

На третьей стадии и при неэффективности консервативного лечения на второй стадии показана операция — замена сустава.

Суть операции. Хирург удаляет разрушенную головку бедренной кости и поврежденную вертлужную впадину. Вместо них устанавливаются металлические компоненты: ножка с головкой и чашка. Между ними располагается полиэтиленовый вкладыш, обеспечивающий скольжение.

Виды эндопротезов.

• Цементная фиксация. Компоненты крепятся к кости с помощью специального костного цемента. Применяется у пожилых пациентов с хрупкой костью.
• Бесцементная фиксация. Импланты имеют пористую поверхность, в которую врастает кость. Применяется у более молодых пациентов с хорошим качеством кости.
• Гибридная фиксация. Чашка ставится бесцементным способом, а ножка — на цемент.

Реабилитация после операции.

• Первый день. Пациента сажают в постели, учат выполнять дыхательные упражнения.
• Второй день. Разрешают вставать с ходунками.
• Первые недели. Ходьба с ходунками, строгое соблюдение ограничений (не сгибать ногу больше 90 градусов, не скрещивать ноги).
• Через 1–2 месяца. Переход на трость, расширение двигательного режима.
• Через 3–6 месяцев. Полное восстановление, возвращение к нормальной жизни.

Современные эндопротезы служат 20–25 лет, позволяя человеку забыть о боли и жить полноценной жизнью.