Врач травматолог-ортопед

Орест Аркадьевич Тзанидис

Ребёнок начинает хромать без видимой причины — не падал, не ушибался, а прихрамывает. Родители часто не придают этому значения, списывая на капризы или усталость. Но иногда такая хромота оказывается первым признаком серьёзного заболевания — болезни Пертеса. Это коварное состояние, которое может надолго выключить ребёнка из активной жизни и даже привести к инвалидности, если вовремя его не распознать.

Проблема заключается в том, что болезнь Пертеса развивается постепенно и незаметно. Ребёнок не всегда жалуется на боль, а первые симптомы легко пропустить. Между тем ранняя диагностика и правильное лечение позволяют сохранить тазобедренный сустав и избежать тяжёлых последствий во взрослом возрасте.

Что это за болезнь

Болезнь Пертеса — это омертвение головки бедренной кости, которое возникает у детей из-за нарушения кровоснабжения. Кость перестаёт получать питание, её ткань постепенно отмирает и разрушается. Затем, в течение длительного времени, головка восстанавливается, но её форма может измениться навсегда.

Болеют в основном мальчики от 4 до 10 лет. У девочек заболевание встречается реже, но протекает тяжелее. Чаще поражается один сустав, хотя бывает и двустороннее поражение.

Причины болезни до конца не ясны. Считается, что важную роль играют наследственная предрасположенность, гормональные нарушения и особенности свёртывающей системы крови. Но почему именно у конкретного ребёнка вдруг перестаёт кровоснабжаться головка бедра — вопрос, на который врачи не всегда могут ответить.

Как распознать: первые признаки

Болезнь развивается медленно. Родителям стоит обратить внимание на следующие симптомы:

• периодическая хромота, которая усиливается к вечеру;
• жалобы на боль не в тазобедренном суставе, а в колене (это частая особенность — боль отдаёт вниз);
• ребёнок щадит ногу, меньше наступает на неё;
• ограничение движений — трудно отвести ногу в сторону или повернуть внутрь;
• постепенное похудание ягодичной мышцы на больной стороне.

Важно помнить: при болезни Пертеса нет температуры, покраснения или отёка в области сустава. Ребёнок может выглядеть совершенно здоровым, просто слегка прихрамывать.

Почему важно не пропустить

Течение болезни длительное — от 2 до 4 лет. За это время головка бедра проходит несколько стадий: от некроза (омертвения) до восстановления. Если в этот период не создать правильных условий, головка расплющится, деформируется и перестанет совпадать с вертлужной впадиной.

В результате во взрослом возрасте разовьётся тяжёлый коксартроз — артроз тазобедренного сустава. Это постоянная боль, хромота и, в конечном счёте, необходимость эндопротезирования. Чем раньше выявлена болезнь, тем больше шансов сохранить сустав здоровым.

Диагностика

Основной метод диагностики — рентгенография. На ранних стадиях, когда симптомы только появились, рентген может быть нормальным. Поэтому при подозрении на болезнь Пертеса делают МРТ — она видит изменения в кости задолго до того, как они станут видны на рентгене.

Врач оценивает не только состояние головки, но и степень её поражения. От этого зависит прогноз и тактика лечения.

Лечение: долгий путь к выздоровлению

Лечение болезни Пертеса — процесс длительный и требует терпения как от ребёнка, так и от родителей. Главная задача — сохранить форму головки бедренной кости, чтобы она правильно восстанавливалась.

Консервативное лечение

Основной метод — разгрузка сустава. Ребёнку запрещают прыгать, бегать, долго ходить. В тяжёлых случаях назначают постельный режим или ходьбу на костылях. Ногу фиксируют в специальных шинах или гипсовых повязках, чтобы головка находилась внутри сустава и не деформировалась под нагрузкой.

Параллельно проводят:

• лечебную физкультуру для сохранения мышц в тонусе;
• физиотерапию для улучшения кровообращения;
• массаж и плавание.

Консервативное лечение длится от 2 до 3 лет. Всё это время ребёнок должен наблюдаться у ортопеда и периодически делать контрольные снимки.

Хирургическое лечение

Если болезнь выявлена поздно или протекает тяжело, может потребоваться операция. Хирург фиксирует головку бедра в правильном положении, чтобы она восстанавливалась без деформации. Это сокращает сроки лечения и улучшает прогноз, но не отменяет длительной реабилитации.

Исход и прогноз

При раннем выявлении и правильном лечении большинство детей выздоравливают с хорошей функцией сустава. Однако даже в этом случае тазобедренный сустав остаётся уязвимым. Во взрослом возрасте рекомендуется избегать тяжёлых нагрузок, следить за весом, заниматься плаванием.

Если же лечение начато поздно или проводилось неправильно, неизбежно развивается деформирующий артроз. В таких случаях рано или поздно встаёт вопрос о замене сустава.

Болезнь Пертеса — серьёзное испытание для ребёнка и семьи. Но при грамотном подходе врачей и терпении родителей прогноз чаще всего благоприятный. Главное — вовремя заметить хромоту и не откладывать визит к ортопеду.

Паллиативная ортопедия — это раздел ортопедии, который занимается улучшением качества жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Чаще всего это онкологические больные с метастазами в кости, пациенты с тяжелыми неврологическими болезнями, пожилые люди с запущенными деформациями, которые уже невозможно исправить полностью.

Цель паллиативной ортопедии — не вылечить болезнь (это уже невозможно), а максимально убрать боль, восстановить опороспособность, облегчить уход за пациентом и дать ему возможность провести оставшееся время с достоинством и минимальными страданиями.

Кому нужна паллиативная ортопедическая помощь

Онкологические пациенты.

• Метастазы в кости (позвоночник, бедренная кость, плечевая кость, таз). Метастазы разрушают кость, вызывают сильную боль и могут привести к патологическому перелому даже при минимальной нагрузке.
• Первичные злокачественные опухоли костей на поздних стадиях.
• Опухоли мягких тканей, прорастающие в кости и суставы.

Неврологические пациенты.

• Травмы спинного мозга с параличом конечностей.
• Боковой амиотрофический склероз (БАС).
• Рассеянный склероз в поздних стадиях.
• Тяжелые последствия инсультов с грубыми контрактурами и спастикой.

Пожилые пациенты (гериатрические).

• Запущенный остеопороз с множественными компрессионными переломами позвонков.
• Тяжелые деформации суставов, когда эндопротезирование невозможно из-за возраста или сопутствующих болезней.
• Пролежни и контрактуры у длительно лежачих больных.

Основные задачи паллиативной ортопедии

• Обезболивание. Главная задача. Используются все доступные средства: от простых анальгетиков до мощных опиоидов. При метастазах эффективна лучевая терапия, которая уменьшает боль и замедляет разрушение кости.
• Профилактика патологических переломов. Если метастаз угрожает сломать кость, делают профилактическую фиксацию. Например, в бедренную кость вводят штифт (интрамедуллярный стержень), который укрепит кость и не даст ей сломаться.
• Лечение патологических переломов. Если перелом уже случился, его лечат хирургически, как обычный перелом, но с учетом основного заболевания. Цель — чтобы пациент мог сидеть, стоять, ухаживать за собой.
• Стабилизация позвоночника. При метастазах в позвонки с угрозой сдавления спинного мозга или при уже случившемся компрессионном переломе делают операции: транспедикулярная фиксация, вертебропластика (укрепление позвонка костным цементом).
• Коррекция деформаций и контрактур. Лежачим пациентам делают операции по рассечению спазмированных мышц и сухожилий, чтобы разогнуть согнутые суставы. Это облегчает уход: пациента легче мыть, переворачивать, пересаживать в коляску.

Виды паллиативных ортопедических операций

• Интрамедуллярный остеосинтез. Введение металлического штифта в костномозговой канал для укрепления кости.
• Эндопротезирование. Замена разрушенного метастазом сустава (например, тазобедренного) даже при ограниченном прогнозе жизни. Качество оставшейся жизни улучшается кардинально.
• Резекция кости с замещением дефекта. Удаление пораженного опухолью участка кости и замещение его эндопротезом или цементом.
• Вертебропластика и кифопластика. Введение костного цемента в разрушенный позвонок для стабилизации и снятия боли.
• Некрэктомия. Удаление пролежней и омертвевших тканей.
• Тенотомия и миотомия. Рассечение сухожилий и мышц для устранения контрактур.

Командный подход

Паллиативная ортопедия требует участия многих специалистов: ортопеда, онколога, радиолога, невролога, реабилитолога, психолога, социального работника. Важно не только провести операцию, но и организовать правильный уход, адекватное обезболивание, психологическую поддержку пациента и его семьи.

Важно знать

Паллиативная помощь не означает отказ от лечения и переход к пассивному наблюдению. Это активный подход, направленный на максимально возможное улучшение качества жизни. Даже если полностью вылечить болезнь нельзя, почти всегда можно убрать боль, сохранить подвижность, предотвратить тяжелые осложнения и дать человеку возможность провести оставшееся время достойно.

Кинезиотейпирование — это метод наложения эластичных цветных лент (тейпов) на кожу. Метод придумал японский хирург Кензо Касе в 70-х годах прошлого века, а широкую популярность он приобрел после Олимпийских игр, где спортсмены были обклеены разноцветными лентами. Сегодня тейпы используют и профессионалы, и любители, и даже люди, далекие от спорта, при болях в спине, суставах, мышцах.

Вокруг тейпирования много споров: одни считают его панацеей и чудо-методом, другие — пустышкой и маркетинговым ходом. Разберемся, как это работает и когда действительно помогает.

Как это работает

Кинезиотейп — это эластичная хлопковая лента на клеевой основе, по своим физическим свойствам близкая к коже человека (такая же эластичность и вес). Ее наклеивают с определенным натяжением на проблемную зону. Тейп приподнимает кожу, создавая микропространство между ней и подлежащими мышцами и фасциями.

Основные предполагаемые эффекты.

• Улучшение лимфооттока и кровообращения. За счет приподнимания кожи уменьшается давление на лимфатические и кровеносные сосуды, улучшается микроциркуляция, быстрее рассасываются отеки и гематомы.
• Снижение боли. Тейп воздействует на механорецепторы кожи, изменяя болевые сигналы, поступающие в мозг. Создается конкурирующая сенсорная информация, и боль ощущается меньше.
• Поддержка мышц. В зависимости от способа наклеивания тейп может помогать ослабленным мышцам (тонизирующий эффект) или расслаблять перенапряженные, спазмированные мышцы (релаксирующий эффект).
• Улучшение проприоцепции. Тейп дает дополнительную сенсорную информацию о положении тела и движении, мозг лучше чувствует и контролирует конечность.
• Поддержка суставов и связок. Тейп создает внешнюю поддержку, не ограничивая при этом движений (в отличие от жестких ортезов).

Показания к применению

Кинезиотейпирование используют при многих состояниях, но важно понимать, что это вспомогательный метод, а не основное лечение.

• Мышечные боли. Миозиты, перенапряжение мышц после тренировок, триггерные точки.
• Ушибы и гематомы. Для ускорения рассасывания синяков и отека.
• Отеки. После травм и операций.
• Спортивные травмы. Как часть комплексной терапии.
• Боли в спине и шее. При остеохондрозе, мышечных спазмах, люмбаго.
• Плантарный фасциит. Для разгрузки подошвенной фасции.
• Тендиниты. Для поддержки сухожилий и снятия напряжения.
• Нарушения осанки. Для коррекции мышечного дисбаланса (но не структурных нарушений).
• Детский церебральный паралич. Для коррекции мышечного тонуса (в комплексной терапии).

Как накладывают тейпы

Правильное тейпирование должен делать специалист, знающий анатомию, биомеханику и различные техники наложения. Существуют десятки техник для разных мышц, связок и проблем.

Основные правила.

• Кожа должна быть чистой, сухой, без повреждений, волосы лучше сбрить.
• Тейп наклеивают за 30–40 минут до предполагаемой нагрузки, чтобы клей активировался.
• Тейп можно носить 3–5 дней, он не мешает принимать душ (после душа его нужно промокнуть полотенцем, не тереть).
• Снимают тейп аккуратно, можно использовать специальное масло для ослабления клея.

Научные данные и эффективность

Исследования эффективности кинезиотейпирования дают противоречивые результаты. Многие работы показывают, что тейпы помогают уменьшить боль и улучшить функцию, но эффект часто небольшой и кратковременный. Мета-анализы говорят о том, что тейпирование может быть полезно как дополнение к основному лечению, но не заменяет его.

Тейпирование работает лучше всего в сочетании с другими методами: лечебной физкультурой, физиотерапией, медикаментозным лечением. Как самостоятельный метод оно малоэффективно.

Минусы и ограничения

• Не лечит причину. Тейп снимает симптомы, но не убирает структурные изменения в тканях.
• Аллергия на клей. Встречается редко, но возможны кожные реакции.
• Противопоказания. Нельзя при повреждениях кожи, тромбозах вен, онкологических заболеваниях в зоне наложения.
• Эффективность сильно зависит от квалификации специалиста. Неправильно наклеенный тейп может не помочь или даже навредить.