Внутрисуставной перелом — это перелом, при котором линия излома проходит внутри сустава, повреждая суставные поверхности. Это одна из самых сложных травм в ортопедии. Мало просто срастить кость, нужно восстановить идеально гладкую поверхность, по которой скользит хрящ. Если после перелома остается ступенька или неровность, хрящ начнет стираться об эту неровность, и разовьется посттравматический артроз.
Поэтому лечение внутрисуставных переломов требует особого подхода, точной диагностики и, в большинстве случаев, хирургического вмешательства.
Какие суставы страдают чаще
Внутрисуставные переломы могут возникнуть в любом суставе, но есть излюбленные локализации.
- Коленный сустав. Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости.
- Голеностопный сустав. Переломы лодыжек с повреждением суставной поверхности большеберцовой кости (переломы типа C по классификации Вебера, переломы Потта).
- Лучезапястный сустав. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (переломы лучевой кости в типичном месте).
- Локтевой сустав. Переломы головки лучевой кости, венечного отростка локтевой кости, мыщелков плечевой кости.
- Плечевой сустав. Переломы головки плечевой кости.
- Тазобедренный сустав. Переломы вертлужной впадины, переломы головки и шейки бедренной кости.
Особенности внутрисуставных переломов
- Гемартроз. Кровь изливается в полость сустава, растягивая его капсулу. Возникает сильная распирающая боль, сустав увеличивается в объеме.
- Нестабильность. Если отломок большой и смещен, сустав может стать нестабильным, возникать подвывихи или вывихи.
- Повреждение хряща. Хрящ травмируется в момент перелома и может продолжать разрушаться, если не восстановить гладкую суставную поверхность.
- Риск артроза. Это главное отдаленное осложнение. Даже при идеальном лечении риск развития посттравматического артроза остается высоким.
Диагностика
- Рентгенография. Первый и основной метод. Позволяет увидеть перелом и его локализацию.
- Компьютерная томография (КТ). Обязательна при внутрисуставных переломах. КТ с 3D-реконструкцией показывает точное количество отломков, их смещение, размеры и состояние суставной поверхности. По данным КТ планируют операцию.
Лечение: почему почти всегда нужна операция
При внутрисуставных переломах консервативное лечение (гипсовая иммобилизация) применяется редко, только в двух случаях.
- Перелом без смещения отломков.
- Перелом, когда пациент имеет тяжелые противопоказания к операции.
Во всех остальных случаях показано хирургическое лечение.
Цель операции — точно сопоставить отломки (репозиция) и надежно зафиксировать их до полного сращения, восстановив идеально ровную суставную поверхность.
Виды операций.
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация. Хирург делает разрез, открывает сустав, визуально контролирует все отломки, собирает их как пазл и фиксирует специальными пластинами и винтами. Это самый надежный метод.
- Артроскопически ассистированная репозиция. Через проколы вводят артроскоп (камеру), осматривают суставную поверхность и под контролем зрения через дополнительные проколы фиксируют отломки винтами. Менее травматично, но технически сложнее.
Иммобилизация после операции. После операции сустав часто фиксируют ортезом или гипсовой лонгетой, чтобы обеспечить покой для сращения кости.
Реабилитация
Внутрисуставные переломы требуют длительной и тщательной реабилитации.
- Ранние движения. Как только позволяет фиксация, начинают пассивные движения в суставе (разрабатывает инструктор или специальные аппараты), чтобы не развилась тугоподвижность (контрактура).
- ЛФК. Восстановление мышечной силы и объема активных движений.
- Физиотерапия. Для улучшения кровообращения, снятия отека и профилактики контрактур.
- Контроль нагрузки. Осевую нагрузку (опору на ногу) разрешают только после полного сращения кости, что подтверждается контрольными рентгенограммами.
Прогноз
Прогноз зависит от тяжести перелома и качества репозиции. Если удалось восстановить гладкую суставную поверхность, шансы на хорошую функцию сустава высоки. Но посттравматический артроз все равно может развиться через несколько лет, это нужно понимать.